ICU-Rehab

From A2F to F2A


Newsletter April 2024

Liebe Kolleginnen und Kollegen

Wir hoffen, dass es Euch allen gut geht.
Wir haben für Euch eine interessante Sammlung von neuen Studien zur Frührehabilitation, und den Newsticker mit Frühreha, Delir, Outcome und Sonstigem zusammengestellt.

Wir wünschen viel Spaß beim Lesen des Newsletters!
Sabrina & Peter

UMFRAGE

PEAiCE - Was machen Physiotherapeut:innen auf Intensivstationen?
Europaweiter Survey zu therapeutischen Tätigkeiten von Physiotherapeut:innen auf Intensivstation. Achtung: bitte nur eine Antwort pro Intensivstation – idealerweisen von der zuständigen Physiotherapeut:in!
Link


STUDIEN

Ist Frühmobilisation schädlich? Große Meta-Analyse sagt nein!

Der (kurzfristige) Nutzen der Frühmobilisation auf der Intensivmedizin ist seit längerem belegt. Allerdings halten sich Meinungen zu potentiellen Schäden hartnäckig und vermindern auf vielen Intensivstationen eine Frühmobilisation. Der kürzlich erschiene
TEAM-Trial hat dies zusätzlich angefeuert, obwohl beide Gruppen eine intensive Frühmobilisation erhielten (Interventionsgruppe Step-Down, Kontrollgruppe Step-Up Konzept). Diese große Meta-Analyse untersuchte nun rigoros mögliche Schäden und Effekte auf die Mortalität. Insgesamt wurden 8 Datenbanken von zwei Reviewern durchsucht und 67 RCTs (n=7004 Patient:innen) eingeschlossen. Die Inzidenz von unerwünschten Ereignissen lag bei 3% (693 Ereignisse in 23395 Interventionssitzungen; 25 Studien), wobei nur gerade ein Ereignis schwerwiegende Folgen hatte (cerebrovaskulär). Die Studie fand keine Auswirkung der Mobilisierung im Vergleich zur üblichen Behandlung auf das Auftreten unerwünschter Ereignisse (RR 1.09 [95% CI 0.69-1.74], p=0.71; I² 91%; 32731 Sitzungen, 20 Studien; GRADE sehr geringe Sicherheit) oder auf die Mortalität (RR 0.98 [95% CI 0.87-1.12], p=0.81; I² 0%; n=6218, 58 Studien; GRADE moderate Sicherheit) festgestellt. Subgruppenanalysen waren leider nicht eindeutig und teilweise widersprüchlich. Die Durchführung einer Meta-Analyse einzelner Individuen könnte die Differenzierung von Subgruppen verbessern, z.B. Patient:innen identifizieren, welche am ehesten von der Intervention profitieren und Gesundheitsfachpersonen klarere Hinweise auf die sicherste Frühmobilisations-Methode (Intensität, Dauer, Art) geben. Es bleibt noch viel zu tun, trotzdem spricht wenig gegen eine Frühmobilisation, welche offizielle Kontraindikationen berücksichtigt und gemäß der Reaktion der Patient:innen stetig gesteigert wird. Es stellt sich im Gegenteil die Frage: Rechtfertigen seltene unerwünschte Ereignisse ohne Unterschiede in der Sterblichkeit ein Nicht-Mobilisieren im Vergleich zu den vielfältigen Vorteilen einer Frühmobilisation?
Paton M, Chan S, Serpa Neto A, Tipping CJ, Stratton A, Lane R, Romero L, Broadley T, Hodgson CL.
Association of active mobilisation variables with adverse events and mortality in patients requiring mechanical ventilation in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2024 Mar 18:S2213-2600(24)00011-0.
Plus Kommentar von Wozniak H, Kho ME, Fan E.
Early mobilisation in the intensive care unit: shifting from navigating risks to a patient-centred approach. Lancet Respir Med. 2024 Mar 18:S2213-2600(24)00039-0.

Mobilisierung bei Delir
Wir wissen, dass Mobilisierung von Intensivpatient:innen mit Delir zu den effektivsten Therapien zählt, gleichzeitig kann die Mobilisierung von Mitarbeitenden als Herausforderung betrachtet werden. Bennion et al. führten eine systematische Literaturrecherche in verschiedenen Datenbanken zu den Barrieren und Hilfen durch, die bei der Mobilisierung von Intensivpatient:innen mit Delir zu beobachten sind. Es konnten im Ergebnis 10 Studien eingeschlossen werden. Die größte Hilfe war die Erfahrung der Mitarbeitenden, dass Mobilisierung bei Delir hilft und effektiv ist. Weitere Hilfen waren interprofessionelle Kooperation zwischen Ärzt:innen und Pflegefachpersonen, geeignetes Equipment und andere. Zentrale Barrieren waren hingegen fehlendes Wissen um das Delir, persönliche Präferenzen, die Belastung durch ein Delir, wahrgenommene Komplexität durch die Erkrankung und Zu- und Ableitungen, Entscheidungsfindung und Kultur vor allem in Bezug auf Sedierung. Diese Barrieren sollten bei der Implementierung von Frühmobilisierung als Delirprävention und -therapie von den leitenden Fachpersonen berücksichtigt und in zukünftigen Studien überprüft werden.

Bennion J, Manning C, Mansell SK, Garrett R, Martin D.
The barriers to and facilitators of implementing early mobilisation for patients with delirium on intensive care units: A systematic review. JICS 2024, 1-13.



NEWSTICKER
Interessante Studien, für Dich kurz zusammengefasst…

REHABILITATION

Optimale Rehabilitation
: Die Förderung der körperlichen Rehabilitation umfasst die rechtzeitige Identifizierung geeigneter Kandidat:innen mit etablierten Sicherheitsstandards, die Koordination evidenzbasierter Interventionen über Berufe hinweg mit gezielten Sedierunspausen, die regelmäßige Bewertung der Mobilisationsleistung und funktionalen Ergebnisse bei der Entlassung von der Intensivstation. Schließlich sollten die Erfahrungen der Patient:innen verfolgt und in die klinische Praxis zurückgespielt werden, um die intensivmedizinische Versorgung kontinuierlich zu verbessern. Editorial von Eggmann et al (2024) Link

Dauer: Was ist die optimale Dauer von Physio-/Ergotherapie bei kritisch kranken Personen auf der Intensivstation? Diese retrospektive Studie fand Verbesserungen in der Mobilität mit zunehmender Dauer (was nicht unbedingt erstaunt), der Effekt nahm nach 30min allerdings ab. Entsprechend scheinen Therapiesitzungen von >30min wenig zielführend und vielleicht wäre eine 2. Sitzung besser als eine Verlängerung der Dauer? Mehr Forschung nötig! Jenkins et al aus den USA (2023). Link.

Dauer II: Dieser Übersichtsreview mit 23 RCTs (n=2707) fand eine durchschnittliche Dauer von 30min in den Interventionsgruppen versus 21min in Kontrollgruppen. Allgemein waren Intensität und Individualisierung in den RCTs sehr schlecht beschrieben, was die Interpretation der Evidenz und die Umsetzung in der klinischen Praxis weiterhin schwierig macht. Gonzalez-Seguel et al. (2024). Link.

Update: in einer aktualisierten Meta-Analyse mit 58 RCTs und 5.664 Intensivpatient:innen konnte gezeigt werden, dass aktive protokollbasierte Frührehabilitation im Vergleich zur üblichen Versorgung die Dauer der Beatmung um MD 1,76 (95%CI -2,8 bis -0,8) Tagen und die Verweildauer auf Intensivstation um 1.2 (95%CI -3,2 bis -0,2) Tage reduzieren kann, Effekte auf die Mortalität konnten nicht gezeigt werden Jiroutkova et al (2024) Link

Malaysia: Physiotherapeut:innen auf Intensivstationen in Malaysia mobilisieren Patient:innen vor allem durch passive Beübungen, Barrieren sind vor allem fehlende Anordnungen oder Instabilität der Patient:innen. Umfrage von Mirza et al (2024) Link

Psychotherapie: die Evaluation der psychologischen Therapie bei 20 Intensivpatient:innen ergab 5 zentrale Themen: Auswirkungen der Krankheit, Wert der Therapie, Zugang zur Therapie, Prozess während der Therapie und Rolle der Therapeut:innen. Zitat „es rettet mich!“. Clarke et al (2024) aus dem Vereinigten Königreich Link

Gehen mit ECMO kann herausfordernd sein. In einer Konzeptstudie wurde neues modulares Cart-in-Cart-System entwickelt, das die notwendige ECMO-Ausrüstung trägt, über einen ausziehbaren Gehrahmen verfügt und einen klappbaren Sitz für den Patiententransport enthält. Eine verstellbare Schulterstütze mit verriegelbaren Schlauchanschlüssen ermöglicht eine sichere Fixierung der Blutschläuche. Van Galen et al. (2024) Link

Robotik: Roboter-assistierte Mobilisierung vs. übliche Versorgung war bei 29 Intensivpatient:innen nicht effektiv, um die Tage an Beatmung oder auf Intensivstation zu reduzieren. Die Interventionsgruppe erhielt in Summe 2h Roboter-Mobilisierung in 14 Tagen (Werte als Median). Das ist nicht genug, um Effekte zu erzielen. RCT von Hübner et al (2024) aus München Link

Leitfaden: die britische Patientenorganisation ICUsteps hat einen neuen Leitfaden Road to Recovery für Intensivpatienten herausgegeben. Die Broschüre beinhaltet verschiedene Laienverständliche Informationen und Abbildungen zum Intensivbereich und die Zeit danach und geht dabei auf verschiedene typische Probleme ein. Gut gemacht! ICUsteps (2024) Link

Sedierungspausen: Nach Interviews mit 12 Mitarbeitenden der Pflege, Atmungstherapie, Pharmazie und Medizin zur Durchführung von Sedierungspausen zeigten sich unterstützende Faktoren wie die Wichtigkeit von Protokollen und Komfort in der Durchführung, aber auch Barrieren wie Wissenslücken, fehlende Ziele und strukturelle Probleme mit Zeit- und Personalmangel. Graham et al (2024) aus Canada Link

PADIS implementieren: nach der Analyse von 25 Studien, die die SCCM PADIS Leitlinie implementierten, zeigten sich potentielle Effekte auf eine reduzierte Mortalität sowie weniger Beatmungs- und Intensivtage, aber das Verzerrungsrisiko war hoch und die Effekte nicht eindeutig. Meta-Analyse von Hume et al. (2024) Link

Angehörige: Gespräche, in denen die Weiterführung oder Beendigung der Therapie diskutiert werden, können für Angehörige sehr belastend sein. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit den Angehörigen von 385 Intensivpatient:innen mit chronischen lebenslimitierenden Krankheiten oder einem hohen Sterberisiko führte die Kommunikationsmoderation vor, während und nach solcher Gespräche durch geschulte Pflegende im Vergleich zu der üblichen Versorgung zu keinen Unterschieden nach 6 Monaten in Angst, Depression oder posttraumatischen Stress. Kentish-Barnes et al (2024) aus Frankreich Link

DELIR

Antipsychotika
: eine Meta-Analyse mit 5 RCT und 1.750 Patient:innen, die entweder Antipsychotika (Haloperidol, Ziprasidone) vs Placebo erhielten, zeigte mit moderater Sicherheit keine Vorteile für Koma- oder Delir-freie Tage. Carayannopouloset al (2024) Link

Delir & Stroke: in einer Meta-Analyse mit 22 Studien moderater Qualität und über 3 Mio. Patient:innen nach Schlaganfall zeigte sich, dass ein Delir zu einer verlängerten Verweildauer auf Stroke Unit und im Krankenhaus, erhöhten Mortalität, schlechterer Rehabilitation und geringerer Chance, nach Hause entlassen zu werden, führte. Gong et al (2024) Link

A2F: in einem RCT mit 213 Intensivpatienten führte das Dynamic Delirium Concept (A2F Bündel plus patientenzentrierte Interventionen im Vergleich zur üblichen Versorgung zu einem Trend der geringeren Delirinzidenz. Leider unterpowered. Tovar et al (2024) aus Kolumbien Link

A2F II: in einem sechsjährigen Implementierungsprojekt des A2F Bundles auf 15 Intensivstationen mit 38.400 Patient:innen konnte die Delirrate um 5% gesenkt werden, ohne Zunahme der Mortalität oder unerwünschter Ereignisse. Qualitätsverbesserungsprojekt von Owen et al. (2024) aus Canada Link

Delirprävalenz: an einem Stichtag lag die Delirprävalenz in einem Krankenhaus in der Schweiz mit 390 untersuchten Patient:innen bei 6,9%, davon 28,6% im Intensivbereich, 28% IMC, 4,6% allgemeine Stationen und 4% in Notaufnahme. Risikofaktoren waren höhere Komorbiditäten, Anzahl von Medikamenten, und andere. Schiess et al (2024) Link

Delirmanagement: ein gutes Delirmanagement fängt mit einem geeigneten Assessment an. Editorial von Alcaraz et al (2024) Link

Schlaf und Delir: nach der Analyse von 50 heterogenen Studien zum Normalisierung von zirkadianen Rhythmen und Schlaf zur Delirprävention scheinen nicht-pharmakologische Maßnahmenbündel, Mobilisierung, Flüssigkeitsmanagement und Schmerzbehandlung zentrale Maßnahmen zu sein. Wilcox et al (2024) Link

Gedichtanalyse: Mark Hudson, ehemaliger Intensivpatient und Autor, verarbeitet seine Erfahrungen mit dem Delir in einem Gedicht: „Time slows, the fire burrowing deep in my brain, Then darkness for a second, then back to hell again“. Die Reflextion ermöglicht einen Perspektivwechsel. Hudson (2024) Link

OUTCOME

Covid-19 vs andere: in der Analyse von 307 Patient:innen mit ARDS auf 23 Intensivstationen (58% Covid-19, 42% andere Ursachen) zeigten sich nach 3 und 12 Monaten keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von Angst, Depression und PTBS. Beobachtungsstudie von Azoulay et al (2024) aus Frankreich Link

Nachsorge: Die Nachsorge von Intensivpatient:innen kann helfen, Probleme frühzeitig zu erkennen und Komplikationen zu vermeiden. In einer randomisierten, kontrollierten Studie mit 540 entlassenen Intensivpatient:innen zeigte eine 3-malige krankenhausbasierte, persönliche multidisziplinäre Post-Intensivstation-Konsultation durch ein Team aus Medizin, Psychologie und Sozialarbeit im Vergleich zur üblichen Versorgung unerwarteterweise einen nachteiligen Effekt auf die Lebensqualität und Überleben nach einem Jahr. Diskutiert werden Einflüsse wie überhöhte Erwartungen, methodische Grenzen, fehlende Adhärenz u.a. Sharshar et al (2024) aus Frankreich Link

Was denken Patient:innen? 11, bzw. 10 befragte ehemalige Intensivpatient:innen gaben in Interviews nach 6, bzw. 12 Monaten an, dass ihnen in ihrer Genesung vor allem physische Aktivität und Funktion, kognitive und emotionale Funktion, Hilfen in der Genesung (Familie, Therapien, Ernährung usw.) und Lücken in der Versorgung (fehlende Informationen, Ansprechpartner oder finanzielle Unterstützung) wichtig waren. Evaluation von O’Neill et al (2024) aus dem Vereinigten Königreich Link

Kognitives Outcome: langsam setzt sich der Gedanke durch, dass vor allem das kognitive Outcome, Beschäftigungsstatus und Lebensqualität nach einem Jahr eine wichtige Rolle bei patientenorientierten Outcomes haben. Editorial von Hippensteel et al. (2024) Link

Weaning: in einer Meta-Analyse mit 94 Studien und 6.296 beatmeten Intensivpatient:innen zur Vorhersagekraft eines Assessments der Atemmuskulatur bzgl. eines Weaningerfolgs (Diaphragmadicke, -exkursion, end-exspiratorisch, end-inspiratorisch sowie P0,1) zeigten Diaphragmadicke, -exkursion die beste Genauigkeit, wobei sich die Sensitivität zwischen 37-77% bewegte. Poddighe et al. (2024) Link

Angehörige: Angehörige von Intensivpatient:innen sind häufig mitbetroffen und haben hohe Risiken für Folgeschäden, dennoch gibt es keine systematische Schnittstelle zwischen den einzelnen Versorgungsformen und den Versorgungssektoren. Die Erfassung von Bedarfen und Informationsweitergabe ist daher dringend notwendig. Deffner et al (2024) Link

Retentionsraten: In dieser Auswertung von 225 Studien mit 87,602 Überlebenden waren die Retentionsraten in den einzelnen Studien sehr unterschiedlich (18-100%) und konnten für 13% der Studien nicht berechnet werden. Outcomestudien zeigen erhebliche methodologische Unterschiede in der Berichterstattung. Es wird empfohlen gemäß STROBE oder CONSORT Kriterien zu rapportieren. Young et al. (2024). Link


GEMISCHTES

PICS-F: ein Bundle zur Prävention des Post-Intensive-Care-Syndroms Family beinhaltet: Flyer, Intensivtagebücher, Kommunikationshilfen, Unterstützung in Trauer, Nachsorge. Gute Übersichtsarbeit, auch mit Daten zu Angst, Depression, PTBS, Fatigue, Arbeitsleben und anderem von Shirasaki et al 2024 Link

Epstein-Barr-Virus: Eine Reaktivierung des Epstein-Barr-Virus war bei immunkompetenten Patient:innen auf der Intensivstation häufig (54%). Diese Reaktivierung war nicht mit einer erhöhten Mortalität (außer bei Intensivstationseintritt), aber mit einer erhöhten Morbidität verbunden. Guiouillier et al. aus Frankreich (2024). Link.

Statement I: die britische Intensive Care Society hat an die nächste Regierung klare Forderungen zur Verbesserung der Intensivversorgung gestellt: 1. In mehr Mitarbeitende investieren, 2. Rehabilitation der Intensivpatient:innen priorisieren, 3. Mehr Ressourcen für Forschung bereitstellen, 4. Für eine offene und kollegiale Kultur der Teamkooperation sorgen, 5. Nachhaltige Versorgungsstrukturen entwickeln. Vielleicht eine Steilvorlage für die DIVI? ICS (2024) Building Better Intensive Care Link

Statement II: die DIVI Sektion therapeutische Gesundheitsberufe hat ein Statement zum Personalschlüssel herausgegeben: „Pro 10 Betten sollten in der höchsten Versorgungsstufe („level of care“ [LoC] 3) 1,28 Vollzeitkräfte (VK) aus der Physiotherapie, je 0,91 VK aus der Ergotherapie und Logopädie sowie 0,80 VK aus der Psychologie beschäftigt werden.“. Klarmann et al (2024) Link

ANP: die Aufgaben- und Handlungsfelder von bereits beschäftigten Advanced Nursing Pracitioner (ANP) in Österreich sind sehr heterogen strukturiert. Survey von Herzog et al (2024) Link

Bettenflow: in einer Literaturrecherche zur Optimierung des Aufnahme- und Verlegungsmanagements von Intensivstationen konnten 8 Studien mit 5 Interventionen identifiziert werden: Arbeitsabläufe verändern, Entscheidungshilfen implementieren, Qualitätsindikatoren publizieren, Nachsorgeteams aufbauen, multidisziplinäre Kommunikation verbessern. Die Effekte waren heterogen, mehr Forschung ist nötig. Lin et al (2024) Link

Fördergelder: worauf bei einem Antrag auf Fördergelder geachtet werden sollte, zumindest im britischen NHS. Lesenswerter Bericht von Araj et al (2024) Link

Magnet4Europe: Magnetkrankenhäuser sind sehr mitarbeiterfreundlich konzipiert und ziehen dadurch wie ein Magnet Mitarbeitende an. Während der Teilnahme an dem Projekt Magnet4Europe war in 11 Krankenhäusern in Europa die erste Phase geprägt von a) die Initiative vorbereiten, b) die Magnet-Prinzipien wie transformationales Leadership, Innovationen, professionelle Praxis usw. interpretieren und verstehen, c) die Geschwindigkeit und Dosierung anpassen. Svensson et al (2024) Link

High-Flow: Die HFNC bietet Vorteile wie eine verbesserte Oxygenierung und CO2-Clearance, einen geringeren Atemantrieb und einen höheren Patient:innenkomfort. Trotz der Vorteile sind eine engmaschige Überwachung und ein individueller Therapieansatz von größter Bedeutung. Editorial von Roca et al. (2024) Link


Was wir nicht erwähnt haben: zugegeben, die Auswahl der hier berichteten Studien ist willkürlich und interessiert Euch hoffentlich. Dennoch gibt es in jedem Newsletter Studien, die wir bewusst nicht erwähnen, weil sie u.a. im Volltext in uns fremden Sprachen, in umstrittenen Fake-Science-Verlagen, mit fragwürdigen Methoden, Ergebnissen oder Schlussfolgerungen oder aus ähnlichen Gründen publiziert worden sind.
Aber auch wir lesen nicht alles: sollten wir eine erwähnenswerte Studie übersehen haben, so sind wir dankbar für einen Hinweis!


Bleibt in Bewegung und bleibt gesund
Im Namen der DIVI Sektion Intensivmedizinische Frührehabilitation grüßen
Sabrina Eggmann & Peter Nydahl



Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz

PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland



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