Wir hoffen, dass es Euch allen gut geht. Wir haben für Euch eine interessante Sammlung von neuen Studien zur Frührehabilitation, und den Newsticker mit Frühreha, Delir, Outcome und Sonstigem zusammengestellt.
Wir wünschen viel Spaß beim Lesen des Newsletters! Sabrina & Peter
UMFRAGEN PEAiCE - Was machen Physiotherapeut:innen auf Intensivstationen?
Europaweiter Survey zu therapeutischen Tätigkeiten von Physiotherapeut:innen auf Intensivstation. Achtung: bitte nur eine Antwort pro Intensivstation – idealerweise von der zuständigen Physiotherapeut:in! Link (Deutsch)
Umfrage zur Anwendung von Ultraschall im Akutkrankenhaus / Intensivstation für die respiratorische und skelettale Muskulatur, darf von Nicht-Benützer:innen, Anfänger:innen oder Expert:innen aller Professionen ausgefüllt werden. Link (Englisch)
STUDIEN
Effekte einer Rehabilitation nach der Intensivstation – Meta-Analyse Die Evidenz früher Rehabilitation und Mobilisation innerhalb von 72 Stunden ist bereits ziemlich breit abgedeckt. Erstaunlicherweise fehlen Studien zu den Effekten einer weiterführenden Rehabilitation bei Überlebenden einer kritischen Erkrankung trotz teils schweren Langzeitfolgen, welche als Post-Intensiv-Care-Syndrom (PICS) zusammengefasst werden. Diese Meta-Analyse hat nun 14 RCTs (n=1.259) analysiert, welche eine körperliche Rehabilitation nach der Intensivstation untersucht haben. Die Suche wurde in 5 Datenbanken bis Januar 2023 durchgeführt. Patient:innen mit COVID-19 wurden ausgeschlossen. Insgesamt waren die eingeschlossenen Studien von moderater bis guter Qualität (gemessen mit der PEDro Skala). Bezüglich der untersuchten funktionellen Outcomes zeigte sich, dass eine körperliche Rehabilitation für Überlebende einer kritischen Erkrankung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit einer Verbesserung der aeroben Kapazität und gesundheitsbezogenen körperlichen Lebensqualität sowie einer Reduktion der Depression verbunden waren. Es gab hingegen keine Verbesserungen in der Balance (Berg Balance Scale), Mobilität (Timed Up And Go Test) und hinsichtlich der mentalen Lebensqualität (SF-36 MCS). Weitere Studien sind zwingend nötig. Diese Meta-Analyse macht einen ersten Schritt, um die Wichtigkeit der Rehabilitation von Überlebenden einer kritischen Erkrankung zur Behandlung des PICS hervorzuheben. Cazeta BBR, de Queiroz RS, Nacimento TS, Ferreira BR, Saquetto MB, Martinez BP, Carvalho VO, Gomes-Neto M. Effects of exercise interventions on functioning and health-related quality of life following hospital discharge for recovery from critical illness: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Clin Rehabil. 2024 Mar 31:2692155241241665.
Führt ein Patientenlifter zu höheren Mobilisationslevel? Dieser single-center RCT aus Japan (n=92 mit 12 Drop-outs) untersuchte, ob die Anwendung eines Patientenlifters (Modell: Golvo 9000 lowBase [Hillrom) im Gegensatz zur konventionellen Frühmobilisation zu einer rascherem Mobilitätslevel «Stehen» führt. Entsprechend war der primäre Outcome die Tage bis zum Erreichen des IMS-Levels 4 nach Erreichen der Sicherheitskriterien zum Start für Frühmobilisation (u.a. MAP ≥65mmHg, SpO2 ≥90%, FiO2 <0.6, PEEP <10cmH2O, Puls ≥50 / ≤120/min, keine Erhöhung der Inotropika innerhalb der letzten 12h und weitere). Weitere untersuchte Outcomes waren der FSS-ICU beim Verlassen der Intensivstation, die Muskelkraft (MRC-SS), das Auftreten eines Deliriums (CAM-ICU), die Dauer auf der Intensivstation oder im Krankenhaus und die Tage mit Beatmung. Insgesamt haben 87% (n=34; ohne Berücksichtigung der Drop-outs) Patient:innen in der Interventionsgruppe den Lifter benützt und standen innerhalb von 1 Tag gegenüber 3 Tage für die Kontrollgruppe (p<0.001) nach Erreichen der Sicherheitskriterien (bei beiden Gruppen 3 Tage). Der IMS und FSS-ICU bei Entlassung aus der Intensivstation waren beide besser in der Interventionsgruppe, bei den anderen Outcomes gab es keine Unterschiede. Interessanterweise war die Vor- und Nachbearbeitung der Mobilisationssitzung bei beiden Gruppen gleich aufwendig (um die 12 Minuten). Ein Patientenlifter könnte demnach die Frühmobilisation unterstützen (Hypothesen: Gewichtsentlastung fürs Personal trotz Muskelschwäche, mehr Sicherheit / weniger Angst bei Patient:nnen) und scheint insbesondere keinen Mehraufwand zu haben. Suzuki G, Kanayama H, Arai Y, Iwanami Y, Kobori T, Masuyama Y, Yamamoto S, Serizawa H, Nakamichi Y, Watanabe M, Honda M, Okuni I. Early Mobilization Using a Mobile Patient Lift in the ICU: A Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2024 Feb 6.
Was sind in Studien zur Frühmobilisierung eigentlich die Kontrollgruppen? In vielen Studien zur Frührehabilitation werden verschiedene Interventionen wie Mobilisierung, Cycling, Robotik usw. mit Kontrollgruppen verglichen. Aber womit eigentlich? In einigen Studien wurde eine Intervention zur Frühmobilisierung mit zweistündlichem Drehen im Bett verglichen, Mobilisierung nach dem Ermessen der Mitarbeitenden oder in anderen Studien erreichte die übliche Versorgung in den Kontrollgruppen ein so hohes Niveau, dass sie sogar mit Schweickert’s Interventionsgruppe vergleichbar waren. Um dies genauer zu untersuchen, haben O’Grady et al (2024) eine systematische Literaturrecherche durchgeführt und insgesamt 125 Studien eingeschlossen. Im Ergebnis waren in den Kontrollgruppen 64% übliche Versorgung, 14% alternative Behandlung als übliche Versorgung (z. B. abweichend von der Intervention); 6% alternative Behandlung plus übliche Versorgung und 5% Placebo (zB Neuromuskuläre elektrische Stimulation ohne Strom). Insgesamt wurden auch in den Kontrollgruppen über 60 verschiedene Aktivitäten zur Rehabilitation erwähnt, mit 52% am häufigsten das passive Durchbewegen, in 19% gab es nur ungenaue Beschreibungen, in 10% wurde Rehabilitation gar nicht erst geplant. Die Kontrollgruppen in jeder 5. Studie waren nicht nachvollziehbar. Die Kontrollgruppen wiesen insgesamt eine große Heterogenität auf. Warum ist das wichtig? Wenn in Studien in den Kontrollgruppen bereits viel und hochwertige Rehabilitation angeboten wird, ist es schwierig, in der Interventionsgruppe etwas noch Besseres anzubieten und signifikante Effekte zu erzielen und in der Studie wird ggf. kein Vorteil für die Intervention bewiesen; wenn in der Kontrollgruppe aber nur wenig bis gar nichts zur Rehabilitation angeboten wird, kann die gleiche Intervention nun einen signifikanten Unterschied machen und bedeutsame Vorteile beweisen. Es lohnt sich also, die Kontrollgruppen anzuschauen und sie kritisch miteinander zu vergleichen; vor allem müssen sie sehr genau beschrieben werden, die Autor:innen empfehlen hierzu das Rehabilitation Treatment Specification System (RTSS). O'Grady HK, Reid JC, Farley C, Hanna QEB, Unger J, Zorko DJ, Bosch J, Turkstra LS, Kho ME. Comparator Groups in ICU-Based Studies of Physical Rehabilitation: A Scoping Review of 125 Studies. Crit Care Explor. 2023 May 9;5(5):e0917.
NEWSTICKER Interessante Studien, für Dich kurz zusammengefasst…
REHABILITATION
Kinderbesuche: Eltern, die mit ihren minderjährigen Kindern einen Angehörigen auf der Intensivstation besuchen, erleben die Besuche als herausfordernd (auch wegen der Teams), aber Eltern versuchen alles, um die Familie zusammenzuhalten. Interviewstudie von Belser et al (2024) aus der Schweiz Link
Robotik: Eine Machbarkeitsstudie aus Deutschland fand eine Frühmobilisierung mit dem VEMOTION als machbar (Durchführung mit 2 Personen, Vor-/Nachbereitung um 20min, Vertikalisierung für 13min, im Schnitt jedoch nur auf 31°), allerdings wurde nicht früher mobilisiert und es braucht klare Sicherheitskriterien (Checkliste). Warmbein et al (2024) Link
Arm-Fahrradfahren: Auch Arm-Fahrradfahren ist bei kritisch kranken Personen auf der Intensivstation möglich, diese Übersichtsarbeit fand insgesamt 8 Studien mit 183 Patient:innen, wobei keine schweren Sicherheitsereignisse auftraten. Vanderlelie et al. (2024) Link
Fahrradfahren & Stepper: in einer Studie soll die Machbarkeit und Sicherheit von Bettfahrrädern und Steppern im Bett durch Intensivpatient:innen untersucht werden. Interessantes Studienprotokoll von Wi et al (2024) aus Süd-Korea Link
Barrieren überwinden: Die mehrjährige Implementierung des ICU Liberation Bundles (ABCDEF Bündel) führte auf einer pädiatrischen und kardiologischen Intensivstation zu einer Veränderung der Barrieren und Rollen der Mitarbeitenden im Team; Training, Teamwork und Bildung der verschiedenen Professionen ist für den Erfolg der Implementierung essenziell. McCudden et al (2024) aus den USA Link
Sicherheit: in einem Delphiverfahren mit 24 Expert:innen und 5 früheren Intensivpatient:innen und einer Angehörigen wurden Kriterien für die sichere Durchführung der Frühmobilisierung entwickelt, außerdem ein Dokumentationsbogen für unerwünschte Sicherheitsereignisse sowie eine Risikoassessment für die Mobilisierung von Patient:innen mit vasoaktiven Medikamenten erstellt. Woodbridge et al (2024) Link
Verbrennungs-Intensivstation: die Implementierung von einer SOP zur Mobilisierung von Patient:innen mit Verbrennungen mit femoralen Venenkathetern führte in der Umsetzung zu mehr Mobilisierungssessions und höheren Leveln der Mobilisierung. O’Neill et al (2024) aus den USA Link
Leichte vs tiefe Sedierung: eine Meta-Analyse mit 15 Studien mit hohem Risiko der Verzerrung und 4.352 Intensivpatient:innen, bei denen eine leichte Sedierung (u.a. keine Sedierung, täglicher Aufwachversuch, Dexmed.) vs tiefer Sedierung verglichen worden ist, zeigte mit moderater Gewissheit keine Vorteile weder für leichte noch tiefe Sedierung im Hinblick auf Mortalität, Delir und andere Outcomeparameter. Ceric et al (2024) Link
Sedierungswünsche: in einem Survey von 199 Pflegefachpersonen in der DIVI Sektion Intensivmedizinische Frührehabilitation zu der Frage: „Möchtest Du für den Fall, dass Du auf einer Intensivstation beatmet werden musst, sediert werden?“, antworteten 68% mit „Ja“. Die meisten möchten dies für die gesamte Dauer der Beatmung, vor allem bei endotrachealem Tubus, auf eine Sedierungstiefe von RASS -2 und mit Propofol. Die Gründe dafür und dagegen sind vielfältig und werfen viele Fragen auf, unter anderem ob dies für Patient:innen genauso gilt? Die DIVI Sektion ICU Rehab (2024) Link
Post-Pandemie-Sedierung: in einer Analyse der Sedierungspraktiken von 4.237 beatmeten Intensivpatient:innen ohne Covid-19 Infektion, die a) vor der Pandemie (2018-02 bis 2020-01), b) während der Pandemie (2020-04 bis 2021-03), und c) spät/nach der Pandemie behandelt worden sind (2021-04 bis 2022-03), stiegen die Stunden der Sedierung in den ersten 48h nach Aufnahme von a) 13h vor der Pandemie um b) + 1,9h während der Pandemie auf c) + 2,9h in der späten Pandemie. Sedierungspraktiken haben sich während der Pandemie verschlechtert und sind noch nicht auf prä-pandemischem Niveau zurückgekehrt. Barker et al (2024) aus den USA Link
Kraft- und Ausdauertraining: Im Gegensatz zur Mobilisierung (Sitzen, Gehen, Stehen) bleiben Kraft- und Ausdauertraining schwierig umsetzbar auf der Intensivstation, möglicherweise sind sie zu anstrengend und durch die benötigte aktive Teilnahme erschwert? Jayachandran et al. aus Singapur (2024) Link
Schlafqualität: nach einer Netzwerk-Meta-Analyse mit 24 Studien moderater Qualität zeigte sich, dass bei Intensivpatient:innen die Schlafqualität am ehesten verbessert werden kann durch (Platz 1) die Kombination Ohrstöpsel, Schlafmasken und Musik, (Platz 2) nur Schlafmasken, (Platz 3) Ohrstöpsel plus Schlafmasken, (Platz 4) Musik; im Vergleich zur üblichen Versorgung. Fang et al. (2024) Link
Geriatrische Patient:innen: Intensivpatient:innen werden immer älter, haben einen anderen Stoffwechsel, häufig vorbestehende Einschränkungen, eine andere Trainingskapazität und vor allem auch eigene Vorstellungen. Jacobs et al (2024) bieten einen umfassenden Überblick über die Rehabilitation von geriatrischen Intensivpatient:innen inklusive Herausforderungen, Prozessen und Checklisten. Link
Familien: Die Analyse von 28 RCT und 12.174 Teilnehmenden zu familienzentrierten Interventionen bei Intensivpatient:innen ergab in 57% der RCT positive Effekte auf psychologische Parameter, Lebensqualität, Delir, Dauer der Beatmung, Intensivtage und andere. Duong et al (2024) Link
DELIR
Delir & Daddeln: in einem RCT mit 208 kardiochirurgischen Intensivpatient:innen war ein 10-tägiges präoperatives kognitives Training mit täglich min. einstündigem Spielen spezieller Smartphone-Programme im Vergleich zur üblichen Versorgung mit einer signifikant geringeren, postoperativen Delirhäufigkeit verbunden. Wer hätte das gedacht: daddeln hilft. Jiang et al (2024) aus China Link
Delir & Symptome: in einer systematischen Literaturanalyse mit 62 Studien und 2.049/11.377 Patient:innen mit Delir konnten insgesamt 78 verschiedene Delir-assoziierte Symptome identifiziert werden, u.a. 47% Aufmerksamkeitsstörungen, 43% Desorientierung, 35% Agitation, 35% Halluzinationen, aber auch 2% ADL-Abhängigkeit Euphorie und andere. Nicht alle auftretende Symptome sind in den DSM-V Kriterien gelistet und die meisten Assessments beschränken sich verständlicherweise auf wenige Kernsymptome. Fazit: deshalb immer auch außerhalb der Box denken. Übersichtsarbeit von Bowman et al (2024) Link
Delir & Notaufnahme: eine Expert:innenrunde hat Empfehlungen zum Delirmanagement in der Notaufnahme entwickelt, inkl. Screening, Diagnosestellung, Risikoreduktion, Management, Qualitätssicherung. Delphi von Filiatreault et al. (2024) Link
Delir & Implementierung: In einem umfassenden Implementierungsprojekt auf 14 verschiedenen Stationen konnte die Rate an Delirassessments nach 2 Jahren von 37% auf 60% gesteigert werden. Projektbericht von Davis et al (2021) aus dem Vereinigten Königreich Link
Fixierungen: kann ein zurückhaltender Gebrauch von mechanischen Fixierungen die Häufigkeit des Delirs bei Intensivpatient:innen senken? Interessantes Protokoll für eine multizentrische Studie aus Frankreich. Sonneville et al (2024) Link
Delir in Irland: In einer Umfrage auf 103 Intensivstationen in Irland zum Delirmanagement gaben die meisten Pflegefachpersonen an, die Risiken des Delirs zu kennen, 31% nutzen validierte Delirassessments im Alltag, 99% gaben Barrieren im Delirmanagement an. Hilfen zur Implementierung sind Unterricht in der Praxis, e-learning, Seminare und andere. Meghani et al (2024) Link
Delir, Biomarker & Entzündungen: in 991 Intensivpatient:innen waren höhere Werte für CRP, IL6, IL-10, TNF-α, TNFR1 mit einem Delir am nächsten Tag assoziiert. Brummel et al (2024) aus den USA Link
Delir & Melatonin: bei 108 Intensivpatient:innen führte die Gabe von 3 mg Melatonin zur Nacht im Vergleich zu einem Placebo nicht zu einer geringeren Delirhäufigkeit. RCT von Bandyopadhyay et al (2024) aus Indien Link
Delir & Proteus: Proteus ist ein Meeresgott, kommt ab und zu an die Meeresoberfläche, kann die Gestalt wandeln und Prophezeiungen über die Zukunft machen. Damit ergeben sich einige Parallelen zum Delir. Editorial von Bellelli et al. (2024) Link
OUTCOME
Ansichtssache: Wohlbefinden und Stress kann mit verschiedenen Skalen gemessen werden, zB IES-r und HADS. Aus Sicht von Angehörigen sind aber beide Zustände multidimensional und beinhalten deutlich mehr Aspekte als die, die in solchen Skalen abgefragt werden. Interviewstudie mit 21 Angehörigen von Wendlandt et al (2024) aus den USA Link
Obdachlos & schwanger: Obdachlose Schwangere sind unsichtbar im (US-) Gesundheitssystem. Von 1.425 Geburten in einem Krankenhaus in den USA waren 4,7% der Mütter obdachlos und dieser Zustand war mit schlechterem Outcome für die Neugeborenen wie die Mütter selbst assoziiert. Gilmore et al (2024) Link
HOT-COVID RCT: Bei erwachsenen Intensivpatient:innen (n=726) mit COVID-19 und schwerer Hypoxämie führte das Erreichen eines PaO2 von 60mmHg zu mehr Überlebenstagen ohne lebenserhaltende Maßnahmen nach 90 Tagen als das Erreichen eines PaO2 von 90mmHg. Nielsen et al. (2024) Link
Schwanger & Covid-19 ARDS: in einer Fallserie mit 9 Schwangeren mit Covid-19 ARDS wird die interdisziplinäre Behandlung der Patientinnen bis hin zu Bauchlage und ECMO-Therapie beschrieben. Alle Patientinnen und fünf Neugeborene überlebten. Kalbhenn et al (2024) aus Freiburg Link
Biomarker & PICS: viele überlebende Intensivpatient:innen haben auch nach der Verlegung von der Intensivstation systemische Entzündungen. In einer systematischen Literaturrecherche mit 32 Studien und Patient:innen waren erhöhte Werten für Interleukin-8 (71%), CRP (62%) und Interleukin-10 (60%) mit dem Auftreten eines PICS assoziiert, die Evidenz ist aber nur bedingt überzeugend, mehr Forschung ist nötig. Docherty et al (2024) Link
PICS mit vs ohne Intubation: bei 94 Überlebenden einer kritischen Erkrankung (62 mit Beatmung >24h; 32 mit kreislaufunterstützenden iv-Medikamenten und/oder nicht-invasiver Beatmung) wiesen nach 3 und 12 Monaten einer von zwei Patient:innen klinisch relevante psychologische Probleme auf, ohne signifikante Unterschiede zwischen beatmeten und nicht-beatmeten Patient:innen. Für die Entstehung von PICS muss es keine invasive Beatmung geben. Rai et al (2024) aus Australien Link
GEMISCHTES
ARDS: Neue klinische Praxisleitlinien der ATS für die Behandlung von Patient:innen mit ARDS. Sie berücksichtigt neue Erkenntnisse über den Einsatz von Kortikosteroiden, venovenöser ECMO, neuromuskulären Blockern und dem PEEP-Level. Qadir et al. (2024) Link
Time is Lung: wir wissen heute relativ sicher, welche Maßnahmen bei Patient:innen mit ARDS ergriffen werden müssen, aber wissen wir auch, wie schnell diese nach Diagnosestellung gestartet werden müssen? Duggal et al (2024) machen hierzu konkrete Vorschläge Link
Nocebo: Unsere Kommunikation („das piekst gleich mal“) kann Effekte auf die Patient:innen haben, die wir vielleicht nicht gleich bemerken, aber dennoch nachweisbar sind: Nocebo Kommunikation. Schönes Review mit Beispielen von Huynh et al (2024) Link
Gendermedizin: Patient:innen zeigen eine niedrigere Sterblichkeits- und Wiedereintrittsquote, wenn sie von Ärztinnen behandelt werden, der Nutzen einer Behandlung durch Ärztinnen ist für weibliche Patientinnen deutlich größer als bei männlichen Patienten. Grosse Kohortenstudie (n>850,000) aus den USA von Miyawaki et al. (2024) Link
Nichtinvasives Neuromonitoring: Ultraschall, Transkranieller Duplex, EEG, Pupillometrie, Nahinfrarotspektroskopie und andere Verfahren stehen zum Neuromonitoring zur Verfügung, ohne gleich Löcher in die Schädel bohren zu müssen. Übersichtsartikel von Brasil et al (2024) Link
Bauchlage I: Pathophysiologie, Evidenz und Praxis der Bauchlage, auf 3 Seiten zusammengefasst und gut lesbar. Guerin et al (2024) Link
Bauchlage II: Handlungsalgorithmus, 4 Seiten, auch gut lesbar. Hermes et al (2024) Link
Wechselintervall Infusionssysteme: in einer Befragung von 51/223 Intensivstationen in Australien und Neuseeland zu den Wechselintervallen von Infusionssystemen bei zentralen Venenkathetern und dazu vorhandenen Protokollen gaben 39% an, alle 4 Tage, 33% alle 7 Tage und 24% alle 3 Tage zu wechseln. 96% der Antwortenden gaben an, ein Protokoll zur Handhabung zu haben. Die Evidenz weist auf die Vorteile eines 7-tägigen Wechsels hin (Rickard et al 2022), wobei Herstellerangaben zu berücksichtigen sind. Survey von Anstey et al (2024) Link
Fachkrankenpflege I: Intensivpflege unterliegt einem fortlaufenden Wandel in Qualifikation, Selbstverständnis, Rollen und Aufgabenfeldern. Weeverink et al (2024) geben einen Überblick Link
Fachkrankenpflege II: die DGF und die DIVI haben eine gemeinsame Empfehlung von interprofessionellen Handlungsfeldern für Fachkrankenpflegende in der klinischen Akut- und Notfallmedizin veröffentlicht. Link zum pdf
Psychologische Interventionen: die DIVI Sektion Psychologische Versorgungsstrukturen hat eine Empfehlung zu psychologischen Interventionen für Intensivpatient:innen und ihren Angehörigen herausgegeben. Tolles Paper Link
Was wir nicht erwähnt haben: zugegeben, die Auswahl der hier berichteten Studien ist willkürlich und interessiert Euch hoffentlich. Dennoch gibt es in jedem Newsletter Studien, die wir bewusst nicht erwähnen, weil sie u.a. im Volltext in uns fremden Sprachen, in umstrittenen Fake-Science-Verlagen, mit fragwürdigen Methoden, Ergebnissen oder Schlussfolgerungen oder aus ähnlichen Gründen publiziert worden sind. Aber auch wir lesen nicht alles: sollten wir eine erwähnenswerte Studie übersehen haben, so sind wir dankbar für einen Hinweis!
Bleibt in Bewegung und bleibt gesund Im Namen der DIVI Sektion Intensivmedizinische Frührehabilitation grüßen Sabrina Eggmann & Peter Nydahl
Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz
PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland
News
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