Liebe Kolleginnen und Kollegen Wir hoffen, dass es Euch allen gut geht. Hier ist der November-Newsletter mit neuem Wissen zur Frührehabilitation, Studienzusammenfassungen und den Newsticker mit Frühreha, Delir, Outcome und Sonstigem zusammengefasst. Wir wünschen viel Spaß beim Lesen des Newsletters! Sabrina & Peter
STUDIEN Möchtest Du sediert werden, wenn Du beatmet auf einer Intensivstation bist? In den letzten Jahren hat sich in der Intensivmedizin ein Wandel zu weniger bis gar keiner Sedierung vollzogen, um Patient:innen wach, interaktiv und mobil zu halten, um die Kommunikation und Entscheidungsfindung zu verbessern und gleichzeitig eine aktive Rehabilitation anzustreben. Aber spiegeln diese Empfehlungen der Leitlinien die Wünsche und Vorstellungen der Mitarbeitenden auf Station wider? Was wünschen sich Mitarbeitende eigentlich für sich selbst? Um diese Fragen zu beantworten, haben wir vor einigen Wochen eine online-Umfrage zur Sedierung im Netzwerk Frühmobilisierung durchgeführt, die Ergebnisse sind jetzt erschienen. Insgesamt haben 401 Teilnehmende die Fragen beantwortet, zu 50% Pflegekräfte (n=199), 17% Therapeut:innen (n=69), 4% Ärzt:innen (n=16) und andere, bzw. fehlende Angaben. Mit 51% (n=205) verfügten die meisten über zehn Jahre Berufserfahrung. Mehr als die Hälfte gab an, im letzten Monat an Bildungsmaßnahmen wie 54% (n=218) ein Fachjournal gelesen, 50% (n=199) an einer (virtuellen) Fortbildung teilgenommen oder in 35% (n=139) selbst eine Bildungsmaßnahme gegeben zu haben, und andere. Die Mehrheit (59%, n=238) gab an, in Falle eines Intensivaufenthaltes mit Beatmung sediert werden zu wollen. Von diesen 238 Antwortenden, die eine Sedierung bevorzugen, gaben die meisten an, die Sedierung für die gesamte Dauer der Beatmung haben zu wollen (34%, n=82) im Vergleich zu postoperativer Nachbeatmung, Beatmung über 4-7 Tage oder anderes; weiter gaben 74% (n=176) an, bei einem endotrachealen Tubus sediert werden zu wollen, und immerhin 17% (n=41) bei Trachealkanüle oder 14% (n=34) bei NIV-Beatmung. Das Sedierungsniveau sollte bei den meisten (28%, n=67) bei RASS -2 liegen (erweckbar bei Ansprache, Augenkontakt unter 10 Sekunden), es sind aber alle RASS Stufen im Sedierungsbereich gewünscht, bzw. vertreten. Das am häufigsten genannte Medikament war mit 36% (n=86) Propofol, es wurden aber auch Midazolam, Dexmedetomidin, inhalative Sedierung oder Clonidin genannt; in Freitextantworten wurde von 14 Antwortenden der Wunsch nach Analgesie oder „was am besten ist“ und andere angegeben. Auf die Frage nach den Gründen für oder gegen Sedierung gab es signifikante Unterschiede zwischen denjenigen, die eine Sedierung bevorzugen vs. denen, die keine Sedierung möchten: Angst vor Delir (83% vs. 51%), Wunsch überhaupt nichts zu erleben (64% vs 15%), Misstrauen gegenüber den Kolleg:innen (55% vs 43%), Intoleranz für einen Tubus (55% vs 9%), die Annahme Sedierung würde vor PTSD schützen (48% vs 9%), aber auch Faktoren wie schlechte Vorerfahrungen mit nicht-sedierten Patient:innen (33% vs 4%), die Fähigkeit Kontrolle abzugeben (33% vs 5%). Hingegen waren Faktoren wie Sorgen um die persönliche Integrität und Würde (31% vs 23%) oder die Zuversicht, damit umgehen zu können (42% vs 49%), nicht signifikant unterschiedlich. Interessanterweise konnten wir in der statistischen Analyse keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bzgl. den Berufsgruppen, mehr oder weniger Berufserfahrung, oder mehr oder weniger Bildungsmaßnahmen feststellen. Natürlich weist die Studie einige Einschränkungen auf, einschließlich methodischer Schwächen und begrenzter Verallgemeinerbarkeit. Aber die Ergebnisse werfen dennoch Fragen auf: Könnten diese Einstellungen die Implementierung von evidenzbasierter Pflege und Medizin behindern? Denken Mitarbeitende, die Sedierung bevorzugen, daran, Patient:innen einfach selbst, wenn möglich, nach dem Wunsch einer Abschirmung und Sedierung zu fragen? In diesem Sinne fordert die Studie zur Reflexion über persönliche Betreuungskonzepte auf. Sie unterstreicht die Notwendigkeit für mehr positive Erfahrungen mit nicht-sedierenden Ansätzen, um etablierte Praktiken möglicherweise zu überarbeiten. Es ist ein Aufruf, individuelle Einstellungen zu überdenken und die Umsetzung patientenzentrierter, evidenzbasierter Interventionen zu überdenken. German Network for Early Mobilization (Nydahl P, Dubb R, Eggmann S, Hermes C, Kaltwasser A, Krotsetis S, Krüger L). Letter to the editor: International survey with ICU clinicians: Would you like to be sedated in case of a critical care admission? Intensive and Critical Care Nursing 2023. A2F Bundle implementieren: Das ABCDEF Konzept führt zu einer deutlichen Verbesserung in der Versorgung, kürzerer Beatmungs- und Verweildauer, weniger Delir und weniger Fixierungen, aber die Implementierung in den Alltag kann dennoch herausfordernd sein. Mion et al. (2023) aus den USA untersuchten in einer mixed method Studie in einem 8-monatigen Implementierungsprozess, welche Strategien sinnvoll sind, um das ABCDEF Konzept in die Praxis zu implementieren. Insgesamt haben 121 Fachleute aus 68 Intensivstationen teilgenommen. Aus den 188 anfänglichen Antworten ergab sich ein endgültiger Satz von 76 Strategien zur Implementierung, die Bereiche wie Bildung, Zusammenarbeit, Prozesse, Feedback, Sedierung/Schmerzpraktiken und familienbezogene Aspekte abdeckten (hierbei gab es signifikante Unterschiede in der Bewertung der Wichtigkeit zwischen dem Management und dem Personal am Bett!). Weitere Strategien, die eher ungenutzt blieben und als entscheidend bewertet worden waren, sind ausreichendes Personal, Priorisierung des Patientenschlafs, Förderung offener Diskussionen, nicht sedative Ansätze zur Bewältigung von Ventilator-Dysynchronität und die Festlegung spezifischer Erwartungen der jeweiligen Schicht, bzw. Ziele. Mion LC, Tan A, Brockman A, Tate JA, Vasilevskis EE, Pun BT, Rosas SR, Balas MC. An Exploration of Critical Care Professionals' Strategies to Enhance Daily Implementation of the Assess, Prevent, and Manage Pain; Both Spontaneous Awakening and Breathing Trials; Choice of Analgesia and Sedation; Delirium Assess, Prevent, and Manage; Ear. Crit Care Explor. 2023 Mar 3;5(3):e0872. doi: 10.1097/CCE.0000000000000872 Neue Meta-Analyse zur Frühmobilisierung <72h Frühzeitige Mobilisation innerhalb von 72 Stunden nach der Aufnahme auf der Intensivstation wirkt Komplikationen entgegen. Die Wirksamkeit unterschiedlicher Interventionen auf die Verweildauer und andere Ergebnisse ist aber unklar. Daum et al (2023) untersuchten in einer Meta-Analyse von 18 Studien moderater Qualität mit 1.923 Patient:innen die Effekte verschiedener Interventionen (Frühmobilisierung, Cycling, NMES, VR, jeweils allein oder in Kombination, zB Ernährung). Im Ergebnis wurde deutlich, dass frühzeitige Mobilisation <72h nach Aufnahme allein und in Kombination mit frühzeitiger Ernährung signifikant die Verweildauer auf der Intensivstation verkürzen kann. Auch die Krankenhausverweildauer wurde durch frühzeitige Mobilisation beeinflusst. Die Funktionalität und Lebensqualität verbesserten sich signifikant durch einen frühen Start der Mobilisation. Im klinischen Kontext scheinen frühzeitige Mobilisation und frühzeitige Mobilisation mit Ernährung gegenüber anderen Interventionen vorteilhaft zu sein, um die Verweildauer auf der Intensivstation zu reduzieren. Daum N, Drewniok N, Bald A, Ulm B, Buyukli A, Grunow JJ, Schaller SJ, (2024) Early mobilisation within 72 hours after admission of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic review with network meta-analysis. Intensive and Critical Care Nursing 80: 103573 Mobilisierung bei Entzündung? Frühmobilisierung bei kritisch kranke Patient:innen kann diese vor der ICU acquired weakness bewahren (ICU-AW). In zwei Studien zur Mobilisierung mit Funktionalem-Elektrischem Cycling (NMES) für 60-90 Minuten pro Tag konnten bei einigen Patient:innen keine Effekte nachgewiesen werden. Jameson et al (2023) untersuchten diese Gruppen der non-responder anhand von Muskelbiopsien, die am ersten und siebten Tag gewonnen worden sind. Zum Vergleich wurden Proben von gesunden Patient:innen untersucht, die sich einer elektiven Hüftgelenksersatzoperation unterzogen. Es wurden verschiedene Parameter für Stressreaktion, Reaktion auf Reize und Proteinstoffwechsel untersucht. Im Ergebnis wurde deutlich, dass bei diesen Non-Respondern auf NMES während der ersten Woche auf der Intensivstation intramuskuläre Entzündungen und veränderte Substratnutzung bestehen, die durch NMES nicht verbessert werden konnten. Während der Entzündung scheinen die Muskeln sich nicht an Belastung anpassen und ausreichend ernährt werden zu können und können dadurch auch nicht trainiert werden. Zukünftige Studien zur Verhinderung von ICU-AW und körperlicher Beeinträchtigung sind wahrscheinlich nicht erfolgreich, es sei denn, diese Prozesse werden durch andere Mittel als allein durch Bewegung angegangen. Jameson TSO, Caldow MK, Stephens F, Denehy L, Lynch GS, Koopman R, Krajcova A, Urban T, Berney S, Duska F, Puthucheary Z. Inflammation and altered metabolism impede efficacy of functional electrical stimulation in critically ill patients. Crit Care. 2023 Nov 6;27(1):428 NEWSTICKER Interessante Studien, für Dich kurz zusammengefasst… REHABILITATION IMT: Ein inspiratorisches Muskeltraining (Intensität: 50% von MIP, 5x6 Rep, 1min Serienpause, tägliche Steigerung um 10%) führte gegenüber Routine-Atemphysiotherapie zu einer deutlichen Verbesserung des Weaningerfolges (RR 1.54 [1.01-2.38]), p=0.042). Robuster RCT aus dem Iran, Khodabandeloo et al. (2023). Link. IMT II: IMT könnte auch eine mechanische (MIP) und klinische Verbesserung (6-Minuten Gehtest) bei Patient:innen nach COVID-19 bewirken. Dieser systematische Review ist aber eingeschränkt durch eine kleine Sample Size (n=349), einem hohen Verzerrungsrisiko der Hälfte der Studien (n=6), welche nicht nur RCTs waren & dem Fehlen von Trainingsempfehlungen. Chen et al. (2023). Link. IMT III: Wie viel Energie verbraucht ein IMT? In dieser prospektiven Studie stieg der Sauerstoffverbrauch pro 1 cmH2O Steigerung um 9ml/min an. Es gibt also eine Dosis-Wirkungs-Verhältnis (je höher die Dosis, desto mehr Energieverbrauch). Patient:innen mit guter Baseline-Oxygenierung schienen zudem höhere Dosen besser zu vertragen und konnten dadurch wohl effektiver trainieren. Jenkins et al. aus der UK (2023). Link. Dekubitus: Physiotherapeut:innen können viel zur Prävention, Behandlung und Rehabilitation von Dekubiti beitragen unter anderem natürlich die Frühmobilisation oder eine Lagerung in Neutralstellung (LiN). Current insights Artikel von Eggmann & Raab (2023) Link Interaktion: In der Analyse von 8 Begegnungen zwischen Pflegefachpersonen und Intensivpatient:innen schien es für die Rehabilitation wichtig zu sein, dass Pflegende Patient:innen nicht nur passiv bewegen, sondern auch aktiv zur Eigenbewegung auffordern, selbst wenn dies etwas länger dauert. Qualitative Studie von Knutsen et al (2023) aus Norwegen Link Reha-Leitlinie: es ist eine japanische Leitlinie zur Rehabilitation von Intensivpatient:innen entwickelt worden, die den Fokus auf physische Reha auf und nach der Intensivstation legt; kognitive Rehabilitation, psychosoziale Angebote wie Tagebücher oder besondere Herausforderungen wie Reha bei/nach Delir blieben leider nicht berücksichtigt, können ggf aber auch kulturell bedingt sein. Unoki et al (2023) Link CPAx: Der CPAx etabliert sich international in immer mehr Ländern, u.a. nun auch in Norwegen. Validierungsstudie von Schanke et al (2023) aus Norwegen Link Virtuelle Supervision: kann bei Intensivmediziner:innen, die bei Patient:innen einen täglichen Aufwach- und Spontanatmungsversuch durchführen, eine virtuelle Supervision im Vergleich zum üblichen Feedback durch Supervisor:innen die Umsetzung der Therapie verbessern? Protokoll von Grisson et al (2023) Link Tagebuch: Was bedeutet ein Tagebuch auf der Intensivstation für Patient:innen? Diese sehr persönliche Geschichte eines ARDS-Überlebenden zeigt, wie ein Intensivtagebuch dazu beitragen kann, die Genesung zu verbessern, zu verstehen, wie krank man war, Erfahrungen in der Realität zu verankern, falsche Erinnerungen herauszufiltern und Patient:innen daran zu erinnern, wie weit sie bereits gekommen sind. D. Richards (2023) Link Übrigens auch von Uwe Janssens ins Deutsche übersetzt und kommentiert. Sehenswert auf YouTube Link Digitale Tagebücher: in einer Pilotstudie wurden digitale Tagebücher von Patient:innen bewertet. „Teilnehmende haben nicht gezögert, die digitale Hilfe zu verwenden. Technophobie war sehr gering und hat die Nützlichkeit des Tagebuchs nicht eingeschränkt. Van Mol et al (2023) aus den Niederlanden Link Infektionsrisiken durch besuchende Kinder: der Besuch von Kindern auf Intensivstationen ist nicht mit einer Zunahme von Infektionen verbunden, sofern Kinder den gleichen Grundregeln für Hygiene folgen, sie benötigen aber eine altersentsprechende Anleitung und Hilfe. Nydahl et al (2023) Link. Informationen für Familien: das Lesen von Informationen für Angehörige, die auf einer Website präsentiert werden, führte bei 89 Angehörigen im Vergleich zur üblichen Versorgung nicht zu einer Reduktion von PTBS. RCT von Hoffmann et al (2023) aus Österreich Link Informationen für Familien II: in einer Kohortenstudie in Brasilien mit 532 Angehörigen, von denen 11% Zugang zu einer Website mit Informationen über Intensivmedizin nutzen, führte dieser Besuch im vorher-nachher-Vergleich zu einer signifikanten Zunahme der Zufriedenheit, bzw. Abnahme der Angst, Depression blieb unverändert. Haack et al (2023) Link DELIR Landessprache & Delir: in 4.326 Schichten auf einer Intensivstation in Miami konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen der fehlenden vs vorhandenen Übereinstimmung der Landessprache zwischen Patient:innen und betreuendem Personal und der Dokumentation von Agitation, Fixierung und Delirerkennung festgestellt werden. Das gibt zu denken. Retrospektive Analyse von Gershengorn et al (2023) aus den USA Link Meta-Leitlinie: in der Zusammenfassung von 18 klinischen Leitlinien mit 170 Empfehlungen zum Management von Schmerz, Sedierung, Delir und iatrogenem Entzugssyndrom in der Pädiatrie konnten 30 zentrale Empfehlungen formuliert werden. MacDonald et al (2023) Link Schlaf und Delir: es ist schwierig zu sagen, ob Schlafmangel zu Delir führt oder es umgekehrt oder mal so, mal so ist. In einer Meta-Analyse mit 15 RCTs von Interventionen zur Schlafförderung vs üblicher Versorgung konnte zwar eine signifikante Reduktion des Delirs nachgewiesen werden, allerdings nur bei pharmakologischen Interventionen zur Nacht, nicht bei pflegetherapeutischen Interventionen zur Nacht (Lärmreduktion, Ohrstöpsel usw). Schlaf ist eben wie Delir komplex. Tang et al (2023) Link Ethische Verpflichtung: wir haben eine ethische Verpflichtung zur Delirprävention, da Delir vor allem die hochvulnerablen Patient:innen betrifft und zu lang anhaltenden Folgen führt. Statement von Connell (2023) Link OUTCOME Krebsfrüherkennung: In der Analyse von 2 111 958 Fällen erwies sich eine Früherkennung von Krebs in Brust, Prostata, Rektum oder Kolon als vorteilhaft für das Outcome zusätzliche Lebenszeit nur für die Sigmoidoskopie mit 110 Tagen. Andere Parameter wie Lebensqualität wurden nicht untersucht, ebenso wurden auch sehr alte Studien eingeschlossen, bei denen die Therapien noch nicht effektiv waren. Es bleibt also eine Unsicherheit. Bretthauer et al (2023) Link Sono durch Pflegefachperson: in einer Fallserie von 15 Covid-Patient:innen ermittelte eine auf Sonographie spezialisierte Pflegefachperson in 67% der Fälle kardiale und pneumologische Pathologien, die eine Anpassung der Therapie erforderlich machten. Fallserie von Corcoran et al (2023) aus dem Vereinigten Königreich Link Spirituelle Begleitung: in einer Umfrage mit 655 Mitarbeitenden und 216 Angehörigen und Patient:innen zu Möglichkeiten einer spirituellen Begleitung gaben 2/3 der Angehörigen und Patient:innen an, dass während des Intensivaufenthaltes spirituelle Bedürfnisse auftraten, die aber nicht erfüllt worden sind. 2/3 der Mitarbeitenden waren der Ansicht, dass dies mit zu ihren Aufgaben gehört, aber nur die Hälfte fühlt sich dafür kompetent genug. Torrejon et al (2023) aus Spanien & Südamerika Link Schlucken: bei 20 Patient:innen mit Schlaganfall und postextubationsbedingter Dysphagie erwies sich die pharyngeale elektrische Stimulation vs. Placebo (Sham) als effektiv, um die Dauer bis zum ersten selbständigen Schlucken deutlich zu verkürzen wie auch Re-Intubationshäufigkeit zu verringern und andere. Pilotstudie von Suntrup-Krüger et al (2023) aus Münster Link GEMISCHTES TGA: die transiente globale Amnesie (TGA) tritt häufig nach emotional belastenden Ereignissen auf und kann zB zu Erinnerungsverlusten nach dem Sex führen. Erklärungsmodell für peinliche Momente. Fallbericht von Albrecht et al (2023) Link PImax/PEmax: In einer großen spanischen Querschnittsstudie wurden nun geschlechtsspezifische Referenzgleichungen für PImax/PEmax in einer großen Stichprobe gesunder Erwachsener festgelegt. Die Cut-off-Punkte zur objektiven Bestimmung der Atemmuskelschwäche sind dabei 62 cmH2O (Frauen) und 83 cmH2O (Männer) für PImax und 81 und 109 cmH2O für PEmax. Lista-Paz et al. (2023). Link. ARDS: neue Definition welche a) High Flow Nasal Oxygen (Mindestflussrate >30 Liter/min); b) PaO2/FiO2 <300 mmHg oder SpO2/FiO2 <315 (wenn SpO2 <97%) zur Identifizierung von Hypoxämie; (c) bilaterale Trübungen für bildgebende Kriterien (neu: Ultraschall zählt als bildgebende Methode) berücksichtigt. Diese Ergänzungen berücksichtigen auch begrenzte Ressourcen und nicht-invasive Beatmung. Matthay et al. (2023). Link. Durst: viele Intensivpatient:innen sind von Durst betroffen, einem essentiellen Grundbedürfnis und Risikofaktor für ein Delir, aber wie oft fragen wir Patient:innen danach? Einsichten von Hammer et al. (2023) Link Durst II: In der Befragung von 353 Intensivatient:innen zu ihrer Symptomlast in den ersten Intensivtagen antworteten 2/3, dass Durst am häufigsten und am intensivsten während der ersten 7 Tage erlebt worden ist, gefolgt von Müdigkeit, Angst, Schmerz und Atemlosigkeit. Kohortenstudie von Saltnes‐Lillegård et al (2023) aus Norwegen Link Palliative Care: Intensivmediziner:innen der Zukunft brauchen bessere Ausbildung und Fähigkeiten, um auf einer Intensivstation die Herausforderungen am Lebensende zu meistern und unsere Patient:innen in der letzten Phase ihres Lebens bestmöglich zu betreuen. Eine Zusammenarbeit mit der Palliativmedizin wäre dabei erstrebenswert. Edwardson et al. (2023). Link. Renovieren: hier ist eine gute Beschreibung, wie die Renovierung einer Intensivstation interprofessionell und patientenorientiert entwickelt und geplant werden kann. Projekt von Tronstad et al (2023) aus Australien Link Kompetenz: angelehnt an den DQR wurde am UKSH ein achtstufiges Karriere- und Kompetenzmodell für Gesundheitsberufe entwickelt. Krotsetis et al (2023) Link und hier auch Link Einarbeitung: in der Befragung von 554 Mitarbeiter:innen zu ihrer Einarbeitung im Intensivbereich sind zwar über 50% mit ihrer Tätigkeit zufrieden, aber nur jede:r 5. Mediziner:in, bzw. 3. Pflegefachperson fühlte sich gut genug auf die Tätigkeit vorbereitet. Umfrage über die DIVI von Josuttis et al (2023) Link Bleibt in Bewegung und bleibt gesund Im Namen des Netzwerks Frühmobilisierung grüßen Sabrina Eggmann & Peter Nydahl Dr. Sabrina Eggmann, Physiotherapeutin, MSc, Institut für Physiotherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Schweiz PD. Dr. Peter Nydahl, GKP, BScN MScN, Pflegeforschung und -entwicklung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland
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